Напряженная ситуация, сложившаяся вокруг новых клинических рекомендаций (КР) для врачей, нарастает, заявила на встрече со статс-секретарями ведомств спикер Совфеда Валентина Матвиенко. Она призвала Минздрав разъяснить региональным клиникам суть перехода к новым требованиям. Ряд врачей опасаются, что им будет сложно выполнить КР из-за недостаточной оснащенности клиник. Кроме того, в сообществе медиков возникли вопросы по поводу того, как соблюсти предписания при работе с пациентами с несколькими заболеваниями. Подробности — в материале NEWS.ru.
Что сказали в Совфеде
Новые клинические рекомендации для врачей должны вступить в силу 1 января 2025 года.
Матвиенко заявила, что нельзя игнорировать напряженную ситуацию, сложившуюся вокруг введения Минздравом новых клинических рекомендаций. Она призвала чиновников ведомства провести селекторные совещания с представителями регионального медсообщества, чтобы разъяснить суть перехода на новые нормы.
«Минздрав говорит: „У нас нет проблем с переходом на новые клинические требования“. А врачи все гудят. Так не бывает. Может быть, у вас и нет проблем, но они есть у врачей. И если вы убеждены, что вы поступаете правильно, значит, вы должны провести широкую разъяснительную работу, селекторы с регионами», — отметила Матвиенко.
Следите за развитием событий в нашем Телеграм-канале
Спикер Софведа призвала провести инструктаж, чтобы избежать трудностей в субъектах РФ. В противном случае Минздрав будет нести ответственность за проблемы в медучреждениях, предупредила она.
Пункт о клинических рекомендациях был добавлен в Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и в закон «Об ОМС» в 2018 году. В нем указано, что медицинская помощь пациентам (кроме случаев клинической апробации) организовывается в соответствии с КР и с учетом стандартов. Основной целью появления этого раздела в законодательстве является «информационная поддержка решений врача с учетом новейших клинических данных и принципов доказательной медицины».
«Требование о соответствии оказываемого лечения существовало с 2018 года, однако в каждом конкретном случае оценивалось индивидуально. Оно влияло, как правило, на выплаты страховых компаний по ОМС», — объяснила NEWS.ru член коллегии адвокатов «Правовая политика» медицинский адвокат Ирина Гриценко.
По ее словам, после введения требований КР на уровне Минздрава они будут применяться к каждому случаю на общих основаниях.
Обязательно ли выполнять КР
Врачи опасаются, что с момента вступления в силу новых клинических рекомендаций они будут нести административную и уголовную ответственность в случае отклонения от прописанной инструкции. Как пишет «Коммерсант», в сентябре 2023-го Верховный суд (ВС) постановил, что КР обязательны для выполнения, хотя не являются полноценными нормативными актами.
С такой трактовкой высшая судебная инстанция отправила на пересмотр дело женщины, которая жаловалась на оказание некачественной медпомощи по удалению аппендицита. В соответствии с КР, операция должна пройти в течение двух часов после обращения к врачу, а осмотр — в течение часа. Женщина ждала хирургического вмешательства 10 часов с момента звонка в скорую помощь.
После этого случая КР по аппендициту переписали, убрав из них временные нормативы, рассказал педиатр, автор Telegram-канала «Клинические рекомендации — только для врачей» Илья Жилкин. Он подчеркнул, что пока непонятно, откуда будет поступать финансирование для соблюдения КР, в частности для оснащения больниц и поликлиник современными диагностическими аппаратами, а также для закупки необходимых лекарств и найма персонала.
"Если лекарство прописано обязательным к назначению в клинических рекомендациях, но его нет в больнице, врачу придется, видимо, оговаривать это обстоятельство, проводить врачебную комиссию, чтобы потом пациент не смог к этому придраться. Хотя на самом деле он (пациент. -- NEWS.ru) все равно сможет", — объяснил Жилкин.
Тем временем председатель Врачебной палаты Тверской области Валентин Пантелеев в письме к президенту Национальной медицинской палаты (НМП) Леониду Рошалю и сопредседателю Всероссийского союза пациентов (ВСП) Яну Власову отметил, что не все региональные клиники смогут выполнить КР из-за ограниченных бюджетов территориальных фондов ОМС. По словам Пантелеева, это может стать причиной для привлечения медиков к административной или уголовной ответственности, а также повлечь для них финансовые последствия.
Грамотное распределение ресурсов
В 2023 году Госдума продлила переходный период для больниц по оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций до 1 января 2025-го. Специалисты сомневались, что система здравоохранения готова к нововведению. В частности, заместитель гендиректора по медицинской деятельности Национального института качества Росздравнадзора Олег Швабский заявил, что в КР необходимо включить локальные протоколы, учитывающие опыт и возможности клиник. По мнению эксперта, это обезопасит медучреждения от повышенного интереса правоохранительных органов.
Клинические рекомендации составлялись с учетом потенциальных возможностей клиник и наличия у них государственного финансирования, рассказал NEWS.ru соведущий программы «Жить здорово» врач -- педиатр-иммунолог Андрей Продеус. Однако, по его мнению, на практике КР далеко не всегда выполнимы.
«Не всегда и не во всех местах можно реализовать все пункты клинических рекомендаций технически. Я думаю, что некоторые медучреждения будут обязаны привести состояние своей материально-технической базы к клиническим рекомендациям, чтобы была возможность их выполнять. В принципе это административный, а не идеологический вопрос. Клинические рекомендации писались и составлялись с учетом потенциальных возможностей и того, что государство готово финансировать», — сказал он.
Продеус отметил, что не во всех клиниках есть ресурсы для проведения всех исследований и анализов в соответствии с КР. По его словам, руководство регионов может обеспечить их выполнение в определенных медучреждениях и выпустить приказ о перенаправлении пациентов туда из больниц, где не хватает ресурсов.
«Например, не нужно ставить компьютерный томограф во всех поликлиниках. Следует его установить лишь в нескольких и направить туда пациентов, которые требуют данного обслуживания. <...> Если у вас есть отделение ревматологии в одной больнице, в соседней необходимость в нем нулевая, потому что у вас нет столько пациентов с ревматоидным артритом», — объяснил врач.
Проблема заключается не только в оснащении больниц
Еще одну проблему, связанную с введением КР, назвал советник президента Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата», зампредседателя Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении Владимир Плякин. В разговоре с NEWS.ru он сообщил, что при лечении разных заболеваний у одного пациента клинические рекомендации могут вступать в противоречие друг с другом.
«Никакой проверки применения КР в отношении одного пациента с несколькими заболеваниями не проводилось. Этот вопрос, поставленный профсообществом, очень серьезный. Когда пациенту назначаются препараты, в инструкции есть специальная графа: „Взаимодействие с другими лекарственными препаратами“. То же самое, по большому счету, должно быть и с „клинреками“: как, применяя одну клиническую рекомендацию, учитывать другую», — сказал Плякин.
По его словам, в соответствии с клиническими рекомендациями, предписывается лечить отдельное заболевание, а не пациента в целом. Плякин отметил, что это не соответствует понятию персонализированной медицины, о котором, в частности, упоминается в поручении президента РФ Владимира Путина. При этом осложнение или летальный исход на фоне отклонения от КР будет восприниматься как оказание некачественной медицинской помощи, сказал медик.
«КР регламентируют и устанавливают требования к назначению тех или иных методов лечения, препаратов при конкретном состоянии либо заболевании, а не при лечении конкретного пациента. Всех нас с первого курса [в медицинских университетах] учат, что мы лечим не болезни, а пациента, потому что у человека может быть несколько заболеваний. В этом и есть искусство врачевания», — указал Плякин.
Будут ли врачей преследовать по закону
Гриценко подчеркнула, что не за каждый случай несоблюдения КР врачу будет грозить уголовная ответственность. Она напомнила, что наказание в отношении медиков предусмотрено статьями 109 (причинение смерти по неосторожности), 118 (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), 124 (неоказание помощи больному), 238 (производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) Уголовного Кодекса РФ.
Чтобы привлечь врача к уголовной ответственности, необходимо доказать, что в ходе лечения он не соблюдал стандарты, клинические рекомендации и тем самым причинил вред здоровью пациента, объяснила Гриценко. Она отметила, что при этом должна быть установлена прямая причинно-следственная связь между действиями и последствиями. По ее словам, факт несоблюдения клинических рекомендаций устанавливают судмедэксперты в ходе проведения экспертизы по уголовному делу.
«В текущей практике судебно-медицинские эксперты соотносят лечение с имеющимися рекомендациями, поэтому введение этого требования со стороны Минздрава не изменит количество возбуждаемых и расследуемых уголовных дел по фактам оказания некачественной медицинской помощи. Однако может измениться их структура и субъект привлечения. Под суд пойдут не лечащие врачи, а организаторы здравоохранения, то есть руководители, которые не обеспечивают своевременное предоставление медицинской помощи пациентам и наличие оборудования в медицинском учреждении», — считает Гриценко.
По словам адвоката, возможный отказ врачей от лечения пациентов из-за боязни подпасть под уголовное преследование четко не регламентирован. Она напомнила, что у медика есть такое право, но он должен согласовать свое решение с руководителем. Это закреплено в статье 70 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». На практике, если главный врач не разрешит, то врач обязан продолжать оказывать медицинскую помощь пациенту, добавила Гриценко.
Как будут вводиться клинические рекомендации
Переход системы здравоохранения на работу в соответствии с клиническими рекомендациями будет происходить поэтапно, рассказал NEWS.ru председатель комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Леонов. По его словам, новые предписания для врачей будут утверждаться с учетом подготовки лечебных учреждений и кадров. Леонов отметил, что нововведения не повлекут рисков ни для врачей, ни для пациентов.
«По мере готовности лечебных учреждений и врачей к внедрению этих клинических рекомендаций они будут вводиться. Причем это будет регулироваться нормативными актами правительства и Министерства здравоохранения. Я не думаю, что стоит беспокоиться. Все это будет внедряться постепенно, планомерно и без всяких рисков для пациентов и врачей», — сказал Леонов.
Парламентарий добавил, что клинические рекомендации достаточно обширны и предполагают новые методы, а также средства лечения. По словам Леонова, врач должен отталкиваться от потребностей и особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и возможностей клиники. Он подтвердил, что при отсутствии в больнице необходимого оборудования пациента будут направлять в лечебное учреждение более высокого класса.
В Минздраве дорабатывают проект применения клинических рекомендаций, рассказал помощник министра здравоохранения РФ Алексей Кузнецов. По его словам, ведомство провело несколько раундов обсуждения со всеми заинтересованными сторонами: медиками и пациентами, учеными, контрольно-надзорными органами, представителями регионов и депутатами.
«Документ после его принятия позволит нивелировать риски и упорядочить подход при использовании клинических рекомендаций в системе здравоохранения», — сказал Кузнецов.
Читайте также:
«Бронескорая», робот-реаниматор: как теперь спасают людей на СВО
Создано лекарство от СПИД? Что такое «Ленакапавир», испытания, есть ли в РФ
Биооружие или случайная мутация: что нового известно о COVID 5 лет спустя
Супербактерии, язва, гастрит: какие таблетки запрещено пить без назначения
Врач объяснила, почему нельзя принимать антибиотики без назначения