Межгосударственный авиационный комитет опубликовал окончательный отчёт об обстоятельствах прошлогодней катастрофы самолёта «Саратовских авиалиний» в аэропорту Домодедово. В результате погиб 71 человек. Участники расследования возлагают вину за случившееся на авиакомпанию. News.ru излагает краткое содержание отчёта.

«Ни хрена себе. Накрутил, всё равно падает»

Катастрофа произошла 11 февраля 2018 года в 14:27 по московскому времени или 11:27 UTC (далее в отчёте указывается время по этой шкале). Перед аварией самолёт Ан-148-100В взлетел из аэропорта Домодедово, следуя в Орск (Оренбургская область. — News.ru). В результате трагического происшествия погибли все члены экипажа — четыре человека, двое прикреплённых к нему техников — и 65 пассажиров, из которых двое были иностранцами — гражданами Швейцарии и Азербайджана.

Расследование, к которому привлекалось в том числе украинское госпредприятие «Антонов», длилось ровно 16 месяцев.

Как следует из отчёта, самолет начал взлёт в 11:21. При этом, несмотря на мороз, не был включён обогрев приёмников полного давления — устройства, которое регистрирует набегающий поток воздуха и на его основе высчитывает фактическую скорость машины. Был включён автопилот. Ан-148 достиг высоты двух километров, и в этот момент раздался сигнал, свидетельствующий о резком расхождении показаний скорости, считываемой с двух разных датчиков. Этот сигнал появляется, когда компьютер не может определить, какой из показателей скорости правильный, и предлагает это сделать пилотам. Как считает комиссия, датчики перестали правильно регистрировать скорость, так как обледенели.

О чём говорили пилоты

В процессе набора высоты в период времени с 11:23:05 по 11:23:16 на высоте 700–800 м зарегистрировано уменьшение скорости с 375 км/ч до ≈ 350 км/ч. Это сразу привлекло внимание командира, и он начал обсуждение со вторым пилотом. Был зарегистрирован такой диалог:

Командир: «Ни хрена себе. Накрутил, всё равно падает».

Второй пилот: «Нормально».

Командир: «Ну, я понимаю, нормально, ничего страшного. Я говорю, просто раз, сразу провисла как. Да, круто назад ушла, вроде бы крутанул, а всё равно».

Проведённый анализ показал, что отмеченное уменьшение скорости с нештатной работой авиационной техники не связано. Причиной уменьшения скорости на 20–30 км/ч стало изменение скорости ветра.

Сигнал «Скорость сравни» с некоторой периодичностью подавался аппаратурой до самой катастрофы. Однако уже после повторения сигнала экипаж отключил автопилот и начал управлять вручную. Далее состоялся следующий разговор.

Второй пилот: «Вверх, вот».

Командир: «Ну, щас, щас, щас, щас. Вообще чё-то фигня какая-то пошла».

Второй пилот: «Не, ну, я так понял, что ты хотел это, а ты наоборот вниз».

В 11:26:41 самолет был переведён экипажем на снижение и через 24 секунды столкнулся с землей.

Наиболее вероятно, что самолёт в это время вышел из облачности, и пилоты обнаружили быстрое приближение земли. Отклонение штурвалов на кабрирование привело к увеличению вертикальной перегрузки до 4.2 g, однако эти действия не смогли предотвратить столкновение самолёта с землей.

Столкновение произошло на скорости 800 км/ч.

Фото: АГН «Москва»

В 12:55 обломки самолёта Ан-148-100В RA-61704 были обнаружены в районе села Степановское Раменского района Московской области. Осмотр места происшествия позволяет сделать вывод о том, что в полёте разрушений конструкции не происходило, пишет комиссия по расследованию. Отказов системы управления самолётом в ходе всего полёта не было (это определено по записям бортовых самописцев). Воздушное судно полностью разрушилось на фрагменты разного размера, разбросанные на большой площади.

На месте падения самолёта образовалась воронка глубиной два метра и размером 31 на 14 метров. Облако от сгорания топлива при крушении поднялось на высоту не менее 300 метров. Обломки аппарата разбросало на площади 4450 кв. м.

Обломки самолёта, видимо, представляли собой такой хаос, что первое время после катастрофы поступала ошибочная информация о том, что на месте аварии также найдены части вертолёта. Это породило версию о том, что Ан столкнулся с винтокрылой машиной, впрочем быстро опровергнутую.

Сомнительная подготовка

Далее авторы доклада дают справку о членах экипажа. 51-летний командир воздушного судна закончил Тамбовское авиационное училище в 1991 году. До 2005 года служил пилотом транспортного самолёта в вооружённых силах. В 2011 году учился в центре подготовки лётного состава на киевском предприятии «Антонов», где приобретал навыки управления Ан-148. В сентябре 2016 года принят на работу в ОАО «Саратовские авиалинии».

Второму пилоту было 44 года. В 1993 году он закончил Ленинградское училище гражданской авиации, некоторое время работал по специальности организатором воздушных перевозок, а далее 11 лет трудился бортпроводником. Около девяти месяцев в 2013 году он учился по программе «Подготовка пилотов коммерческой авиации» в Южно-Уральском государственном университете. Эта программа была утверждена только ректором университета, однако нужного государственного сертификата она не имела.

Отметим, что впоследствии эти обстоятельства повлекли отзыв лицензий у десятков пилотов по всей стране.

В процессе ввода в строй второй пилот столкнулся с определёнными трудностями, связанными с поздним началом лётной карьеры в гражданской авиации в качестве пилота, такими как изучение и усвоение большого объёма цифровой информации при освоении самолёта Ан-148 (...) Прогресс в освоении самолёта был устойчивый благодаря упорству и целеустремлённости второго пилота и помощи инструкторского состава лётного отряда, однако в полной мере освоить самолёт к концу прохождения основной программы он не смог, — говорится в отчёте.

В то же время этот человек работал в ЗАО «Авиакомпания „Ангара“», а в августе 2017-го был принят на работу в «Саратовские авиалинии».

Фото: Komsomolskaya pravda/Global Look Press

По мнению комиссии, качество подготовки второго пилота к полетам в 2017–2018 годах вызывает сомнение, так как в то время, когда он должен был проходить теоретические занятия, фактически находился в командировке, то есть участвовал в коммерческих полётах. Причём это касается практически всех пилотов «Саратовских авиалиний».

Как пишет комиссия, в ходе психологической оценки установлен ряд особенностей личности второго пилота, которые могли повлиять на его профессиональную деятельность в последнем полете. В частности, в условиях острого стресса его личностные особенности могли оказать существенное влияние на поведение во нештатной ситуации, а именно повлиять на организованность и последовательность поведения.

Командир экипажа погибшего самолёта в период с января по сентябрь 2017 года включительно выполнял полёты, не пройдя тренировку на тренажёре по выполнению маневров и действий при срабатывании систем предупреждения о близости земли. Кроме того, с ним и вторым пилотом никогда не проводилась в полном объёме тренировка по отказам всех систем Ан-148.

Комиссия отмечает, что график отпусков авиакомпании был составлен с нарушением требований Трудового кодекса. Так, дополнительные дни отпуска за работу в особых условиях лётному составу в 2017 году не планировались. Задолженность перед пилотом по ежегодному дополнительному отпуску за последний год составила 42 календарных дня. На 2018 год отпуска были запланированы без учёта этой задолженности.

Таким образом, эксплуатантом не соблюдались требования к режиму труда и отдыха лётного состава и не учитывались факторы лётной деятельности, связанной с вопросами утомляемости членов лётных экипажей, — пишет комиссия.

В итоге комиссия пришла к выводу, что катастрофа самолёта произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трёх датчиков, что привело к потере контроля за параметрами полёта самолёта, переводу его на пикирование и столкновению с землей.

В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полётов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям, констатируют составители отчёта.