Что делать, если отказывают в помощи по ОМС: советы юристов

Большинство россиян регулярно обращаются за медицинской помощью по полису ОМС. В то же время три четверти граждан за последние пару лет сталкивались с различными сложностями при получении медуслуг. Почему это происходит, как отстаивать свои права и добиться положенного по закону — в материале NEWS.ru.

На какие проблемы с ОМС жалуются россияне

Почти все россияне (97%) обращаются за медицинской помощью по полису ОМС. Это означает, что система остается основным каналом взаимодействия с государственным здравоохранением, рассказали NEWS.ru во Всероссийском центре изучения общественного мнения (ВЦИОМ). По данным социологической лаборатории, 74% граждан в последние два года сталкивались с различными сложностями при получении медицинских услуг по полису ОМС.

«Чаще всего это долгое ожидание записи (59%) и отсутствие талонов к нужным специалистам (48%), каждый четвертый (23%) остался недоволен качеством лечения, а каждому десятому (10%) предлагали оплатить медицинские услуги», — сообщили во ВЦИОМе.

Адвокат Константин Степанов в разговоре с NEWS.ru подтвердил, что россияне массово жалуются на проблемы с получением услуг по полису ОМС.

«Чаще всего встречаются сложности с записью к врачу. Также регулярно людям отказывают в бесплатном прохождении МРТ», — пояснил специалист.

Что делать, если отказывают в услугах по полису ОМС

В первую очередь следует помнить, что вы вправе бесплатно выбирать врача и клинику, а также проходить диагностику (МРТ, КТ, УЗИ и др.) по назначению, это гарантировано законом, сообщил адвокат Степанов.

«Например, если вам отказывают в бесплатном прохождении процедуры МРТ, следует проверить региональный перечень услуг — таковой имеется на официальном сайте ТФОМС. Если в вашей поликлинике нет аппарата, требуйте направления в другую клинику», — пояснил специалист.

По его словам, всегда фиксируйте факт отказа — запишите дату, ФИО врача, причину. Также, указал Степанов, необходимо требовать письменный отказ — это главное доказательство.

«Идите к главврачу — напишите заявление в регистратуре или отправьте заказным письмом. Обязательно звоните в страховую компанию (ее номер есть на полисе). Это самый важный шаг — их сотрудники обязаны помочь и провести проверку», — порекомендовал адвокат.

Если вам отказывают в приеме или проведении обследования, сразу идите к заведующему отделением или главному врачу, подтвердил в беседе с NEWS.ru президент Первой цифровой коллегии адвокатов Санкт-Петербурга Дмитрий Якубовский.

«Часто вопрос решается на этом этапе. Однако, если вам выдали письменный отказ или просто не предоставили никакого ответа в течение месяца, переходите к следующему этапу», — уточнил он.

Якубовский также сообщил, что страховые представители работают прямо в больницах и обязаны защищать права пациентов, решая вопросы в режиме реального времени.

«Помимо устного обращения, можете продублировать заявление в страховую письменно, приложив отказ от медучреждения», — посоветовал эксперт.

Также, по словам Константина Степанова, можно подать соответствующую жалобу на «Госуслугах» и обратиться в прокуратуру — это можно сделать через официальный сайт ведомства.

Как узнать, что вам положено бесплатно по полису

Достоверную информацию о возможностях полиса вы сможете получить в страховой медицинской организации, которая выдала полис, рассказала NEWS.ru руководитель управления эффективности бизнес-процессов и клиентского сервиса «Ингосстрах-М» Екатерина Березуева.

«Страховая компания информирует клиентов о том, какие виды бесплатной медицинской помощи доступны, в каком объеме и на каких условиях. Контакты своей страховой компании можно найти в личном кабинете на „Госуслугах“ или на бланке полиса ОМС», — пояснила собеседница NEWS.ru.

По ее словам, обратиться в страховую компанию можно любым удобным способом: получить необходимые сведения на официальном сайте либо по телефону круглосуточного контакт-центра.

Почему поликлиника может отказать в медпомощи

Чтобы получить помощь по ОМС, пациенту необходимо иметь прикрепление к поликлинике, действующий полис и записаться к врачу через «Госуслуги» или регистратуру, напомнил адвокат Якубовский. Он подчеркнул: при угрозе жизни скорая помощь оказывается бесплатно, независимо от наличия полиса и прописки.

«В связи с тем, что сейчас расширяется перечень медицинских услуг, которые россияне могут получить в рамках полиса ОМС, могут возникать недоразумения, и россияне порой сталкиваются с отказом медучреждений предоставить ту или иную услугу по ОМС. Если вы точно уверены, что вам полагается предоставление услуги, которая покрывается полисом ОМС, действуйте в юридическом ключе», — порекомендовал адвокат.

Основной документ — это программа госгарантий, пояснил в разговоре с NEWS.ru зампред комитета Госдумы по охране здоровья кандидат медицинских наук Алексей Куринный.

«В этом документе закреплены сроки оказания помощи: 1–2 дня на прием участкового терапевта, 14 дней — узкого специалиста или ожидания назначенного исследования. Однако разобраться в том, что конкретно положено в рамках программы госгарантий, неспециалисту сложно», — указал собеседник NEWS.ru.

По его словам, в случае нарушений надо обращаться к руководителю организации.

«В таком случае 80% проблем будет решено, далее — в страховую компанию (еще плюс 10% положительных решений). Затем — в прокуратуру, Росздравнадзор, к депутатам», — объяснил он.

Следует помнить, что граждане РФ имеют право на медицинскую помощь по полису ОМС в любом регионе страны, поскольку этот документ является федеральным, сообщил ранее депутат Госдумы Дмитрий Свищев. По его словам, отказ в лечении из-за «чужого» региона — это прямое нарушение закона.

Читайте также:

Полис ОМС: как оформить страховку за один день, не выходя из дома

Как предотвратить инфаркт: 7 шагов к здоровому сердцу

Вакцина от рака в России: цена, кого будут лечить, как получить бесплатно